Agentizar la gestión
de siniestros

AI Claims Agent: IA agéntica embebida en el puesto de trabajo del tramitador. No automatiza tareas: analiza el expediente completo, lo audita contra el condicionado de la póliza y propone la Siguiente Mejor Acción.

La IA propone; la persona decide. Ninguna comunicación al cliente ni orden de pago sale sin validación humana.

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Del email entrante a la Siguiente Mejor Acción: recorrido por el puesto de trabajo del tramitador con el agente embebido.
El rol del agente

Todo ocurre dentro de la plataforma de atención al cliente que el equipo ya utiliza. El tramitador no cambia de herramienta.

AnalizaLee texto libre y documentos y los convierte en datos estructurados.
AsesoraAudita coberturas, exclusiones y límites y lo explica de forma trazable.
SugierePropone la acción siguiente y su motivo, sin firmar la decisión final.
El reto

Un proceso reactivo y dependiente del criterio

La tramitación con baja automatización se atasca en tres frentes a la vez: canales de entrada heterogéneos, documentación densa adjunta y reglas de negocio complejas que hay que aplicar en tiempos cortos.

01Entrada fragmentadaEl «efecto buzón»: cada email se abre a mano, se lee íntegro y se deduce visualmente el tipo de siniestro y el asegurado.
02Transcripción manualDNI, nombre, fechas y número de póliza se copian a mano a la plataforma. Propenso a errores tipográficos.
03Auditoría con el «ojo humano»Cada adjunto se descarga, se abre y se revisa línea a línea buscando importes, fechas y NIF.
04Validación tardíaSi el documento venía borroso o incompleto, no se detecta hasta días después, al llegar a la cola.
05Triaje según experienciaLa cola correcta depende de la memoria del empleado. Los novatos generan el «ping-pong» interno entre departamentos.
06Pólizas consultadas a manoVerificar cobertura obliga a bucear en PDFs de decenas de páginas: dos tramitadores dan respuestas distintas.
OpEx infladoSe paga a personal cualificado por descargar PDFs, picar datos y clasificar correos.
NPS degradadoLos plazos se alargan semanas: llamadas de seguimiento que saturan el call center y fuga de clientes.
Fuga de capitalEl error humano en la validación de reglas aprueba indemnizaciones indebidas y pasa por alto patrones de fraude.
Antes y después

Siete ejes del proceso, antes y después de agentizarlo

Hoy Cada email se abre y se lee a mano, uno por uno El «efecto buzón»: el tipo de siniestro se deduce visualmente.
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Con el AI Claims Agent Captura omnicanal que activa al agente en el acto Email y portal web entran por el mismo flujo.
La solución

La solución, en cinco movimientos

Un consultor, no un robot de tareas: el agente recorre el expediente de principio a fin y deja siempre la decisión en manos del tramitador.

01Captura omnicanalLa reclamación entra por email o portal web y activa al agente automáticamente.
02Comprensión documentalModelos de visión y lenguaje tipifican, extraen y validan cada adjunto.
03Triaje objetivoAuditoría de la póliza y asignación de estado y cola con criterio homogéneo.
04Síntesis contextualFicha de siniestro, cronología multicanal y cálculo estimado del importe.
05Siguiente mejor acciónPropuesta justificada: pedir documento, aceptar y pagar, o rechazar con plantilla.
Reducir el tiempo de gestiónOptimizar el proceso completo de tramitación.
Clasificación autónomaClasificación preliminar del caso sin intervención.
Aportar objetividadCriterio homogéneo en todos los siniestros.
Comprensión contextualLa IA entiende el caso en su totalidad, no por fragmentos.
Consulta inmediataResúmenes que permiten revisar un expediente de un vistazo.
Democratizar el conocimientoConocimiento operativo accesible a toda la organización.
Medir el impactoEvaluación cuantitativa del valor que aporta la agentización.
Pasar de un proceso que depende de quién lo atiende a uno que depende de reglas explícitas, auditables y medibles.
Los 7 bloques

Siete bloques, un único flujo de trabajo

Cada bloque es un entregable autónomo que aporta valor por sí solo; encadenados componen el ciclo completo del expediente.

BLOQUE 1 Cualificación del caso El email o el formulario web activan al agente, que deduce tipo de siniestro, causa, nombre y DNI y lo registra estructurado.
  • Activación automática desde email o portal web.
  • Cuatro entidades con nivel de confianza por campo.
  • Los campos bajo umbral se marcan para revisión humana.
BLOQUE 2 Lectura y comprensión documental Tipifica cada archivo por su contenido, extrae los datos clave y valida su integridad antes de que nadie lo abra a mano.
  • Tipificación por contenido, no por nombre de fichero.
  • Extracción de importes, fechas, NIF y referencias de póliza.
  • Detección de archivos ilegibles.
BLOQUE 3 Clasificación objetiva (triaje) Asigna la cola idónea según las reglas de negocio y audita la póliza para verificar cobertura, exclusiones y límites.
  • Criterios cronológicos, antifraude, económicos y de vigencia.
  • Estado preliminar con la regla que lo justifica.
  • Detección de duplicidades del mismo hecho.
BLOQUE 4 Generación de resumen Ficha contextual del siniestro, cronología de todas las interacciones y cálculo estimado del importe a indemnizar.
  • Declaración, tipo, fechas clave e importe reclamado.
  • Checklist documental y estado de las reglas de negocio.
  • Cronología de email, teléfono y chat.
BLOQUE 5 Conclusiones y sugerencias Halla discrepancias y anomalías y propone la actividad siguiente, detallando siempre el motivo de la sugerencia.
  • Catálogo cerrado: solicitar documento, rechazar o aceptar y pagar.
  • Plantilla de comunicación según el canal del cliente.
  • La aceptación activa la automatización de pago.
BLOQUE 6 Agente conversacional Un copiloto embebido permite interrogar el expediente en lenguaje natural y convertir cada hallazgo en conocimiento reutilizable.
  • Consultas en profundidad sobre el expediente activo.
  • Las respuestas se guardan como notas nativas del caso.
  • Esas notas retroalimentan el conocimiento del agente.
BLOQUE 7 Análisis de éxito Cuadro de mando en tiempo real que evalúa cuantitativamente el impacto de la agentización frente al baseline manual.
  • Casos y documentos procesados por la IA.
  • Tiempo medio de procesamiento documental.
  • Precisión del triaje y de las acciones sugeridas.
Dónde vive la experiencia Ficha del caso, panel lateral del agente, componentes embebidos y notas nativas: todo dentro de la plataforma de atención al cliente que el equipo ya usa.
Arquitectura

Agnóstica por capas: nada atado a un proveedor

Cada capa se define por su función, no por el producto que la implementa. El modelo, el motor documental o el proveedor cloud son piezas sustituibles detrás de una interfaz estable.

ExperienciaComponentes embebidos en el puesto de trabajo: panel del agente, tarjetas de acción, copiloto y cuadros de mando.Cualquier plataforma de atención al cliente con SDK de componentes
Orquestación agénticaFlujos de razonamiento, tool-calling, guardrails, trazabilidad por caso y control de coste por token.Framework de orquestación intercambiable · multi-modelo
ModelosLLM para razonamiento y redacción, visión para documentos y embeddings para búsqueda semántica.Modelo agnóstico: se enruta por tarea, coste y criticidad
Conocimiento y datosReglas de negocio, condicionados de póliza, taxonomía documental y plantillas, indexados para recuperación.Capa RAG + repositorio de reglas versionadas
IntegraciónBuzones de soporte, formularios web, sistema de pagos y tesorería, BI corporativo.APIs y eventos · sin lógica de negocio duplicada
GobiernoSeguridad, anonimización, registro de decisiones y evaluación continua de alucinaciones y precisión.LLMOps · auditoría por expediente

Regla de diseño: ningún componente propietario en el camino crítico. Si mañana cambia el modelo o el proveedor cloud, cambia una capa, no el proyecto.

Human-in-the-loopNinguna comunicación ni orden de pago se ejecuta sin validación de la persona.
Guardrails y límitesSolo propone estados y acciones de un catálogo cerrado. No inventa categorías ni importes.
Shadow testingAntes de producción procesa casos en paralelo a los humanos para medir su acierto real.
QA de alucinacionesUn perfil dedicado valida consistencia y exactitud, con test de regresión en cada hito.
Trazabilidad por expedienteCada conclusión queda registrada con la regla y el documento que la respaldan.
Reglas versionadasSe sabe qué versión del conocimiento se aplicó a cada caso.
Beneficios

Qué cambia para el negocio y para el cliente

Reducción del tiempo de cicloTriaje y extracción documental automáticos eliminan los días muertos entre la entrada del caso y su primera revisión real.
Mitigación del riesgo operativoAplicación 100 % homogénea de las reglas de negocio y detección temprana de anomalías y duplicidades.
Empoderamiento del tramitadorSe libera la carga administrativa básica y el equipo se concentra en decidir sobre los casos complejos, con copiloto.
Mejora del NPSRespuestas y pagos más rápidos y comunicaciones claras y automáticas sobre lo que falta.
Y se vuelve medible: los cinco KPIs que gobiernan el caso
12.480Casos procesados por la IA
38.910Documentos procesados
9 sTiempo medio por documento
94,2 %Clasificación correcta del triaje
88,5 %Acciones sugeridas acertadas
Valores ilustrativos de cuadro de mando; el baseline real se fija con los tiempos históricos del cliente.